Demam Enterik

Tifoid dan Paratifoid

Mohammad Rizki

mohammadrizki@unram.ac.id

FKIK Universitas Mataram

2025-06-14

Apa itu Enteric Fever?

• Infeksi sistemik disebabkan oleh Salmonella enterica:

  • Serovar Typhi → Demam Tifoid
  • Serovar Paratyphi A, B, C → Demam Paratifoid

• Penularan: fekal-oral

• Target: sistem retikuloendotelial & usus halus

  (Bhandari dkk. 2025)

Ingat!

“4 F’s”: flies, fingers, feces, and fomites

Perbandingan Tifoid vs Paratifoid

Fitur	Tifoid	Paratifoid
Agen	S. Typhi	S. Paratyphi A/B/C
Keparahan	Umumnya lebih berat	Lebih ringan
Inkubasi	7–14 hari	3–10 hari
Rose spots	Sering	Jarang
Perforasi usus	Mungkin terjadi	Jarang

Patogenesis Enteric Fever

• Ingesti → invasi usus halus
• Fagositosis oleh makrofag → penyebaran ke hati, limpa, sumsum
• Reinvasi mukosa → ulcerasi plak Peyeri
• Khas tifoid: bakteremia persisten → organ-organ

Manifestasi Klinis

Umum pada Tifoid & Paratifoid

• Demam progresif (step-ladder)
• Malaise, nyeri kepala, anoreksia
• Nyeri perut, konstipasi/diarhea
• Hepatosplenomegali
• Rose spots (tifoid > paratifoid)
• Bradikardi relatif (Faget sign)

Diagnosis Enteric Fever

Pemeriksaan Utama

Pemeriksaan	Waktu Terbaik	Sensitivitas
Kultur darah	Minggu 1–2	60–90%
Kultur sumsum tulang	Kapan saja	>90%
Kultur tinja	Minggu 2–4	40–60%
Tes Widal	> Hari ke-7	Rendah, tergantung populasi
TUBEX, TPTest	–	Alternatif cepat, belum gold standard

Pemeriksaan Tambahan

• Darah lengkap:
  • Leukopenia + limfositosis relatif
  • Trombositopenia ringan
• SGOT/SGPT: meningkat ringan
• Urinalisis: proteinuria ringan

Tatalaksana Enteric Fever

Antibiotik Pilihan

Obat	Durasi	Keterangan
Ciprofloxacin	7–10 hari	Hati-hati resistensi
Azithromycin	5–7 hari	Efektif untuk tifoid & paratifoid
Ceftriaxone	10–14 hari	IV, kasus berat
Kloramfenikol	10–14 hari	Jarang digunakan, efek samping banyak

Catatan:

• Resistensi S. Paratyphi terhadap fluorokuinolon meningkat di Asia Selatan.
• Paratifoid umumnya merespons lebih cepat.

Komplikasi Tifoid

• Perdarahan saluran cerna
• Perforasi ileum terminal
• Ensefalopati tifoid
• Hepatitis tifoid
• Relaps (5–10%)

Paratifoid?

• Umumnya tidak menyebabkan komplikasi berat

Pencegahan

• Air bersih dan sanitasi
• Cuci tangan
• Edukasi pengolahan makanan
• Vaksin tifoid:
  • Vi polysaccharide (IM)
  • Ty21a (oral, hidup)

Belum ada vaksin untuk paratifoid

Kiat Sukses di IMO

• Hafalkan fase klinis dan minggu keberapa
• Fokus pada pathognomonic features
  • Rose spots
  • Faget sign
• Tahu gold standard diagnosis: kultur darah/marrow
• Kuasai antibiotik lini pertama dan resistensi lokal
• Tahu beda tifoid vs paratifoid!

Mini Quiz

1. Seorang remaja mengalami demam selama 10 hari, disertai rose spots dan bradikardi relatif. Pemeriksaan laboratorium awal paling tepat adalah:

• 1. Widal
• 2. TPHA
• 3. Kultur darah ✅
• 4. Serologi dengue

2. Obat lini pertama untuk demam paratifoid dengan resistensi kuinolon adalah:

• 1. Kloramfenikol
     
• 2. Azitromisin ✅
     
• 3. Ampisilin
     
• 4. Metronidazol

Diskusi Kasus

Pasien laki-laki usia 18 tahun datang dengan demam 8 hari, diare, dan hepatosplenomegali. Tidak tampak rose spots. Pemeriksaan darah menunjukkan leukopenia ringan dan trombositopenia. Anda menduga enteric fever. Apa dugaan awal Anda? Apa langkah diagnosis selanjutnya?

Terima Kasih!

💡 Kuasai Konsep – Latihan Soal

🧠 Semoga Sukses di Regional/Indonesian Medical Olympiad!

Demam Enterik

Peta Besar IMO/RMO

microbiology pathogenesis clinical reasoning diagnostics AMR

Demam enterik adalah penyakit sistemik akibat Salmonella enterica serovar Typhi atau Paratyphi yang menantang karena gejalanya sering nonspesifik, kultur tidak selalu positif, dan resistensi antimikroba terus berubah.

Tekankan bahwa untuk olimpiade, topik ini bukan sekadar “demam tifoid = Widal”. Fokusnya adalah integrasi mikrobiologi, imunologi, patogenesis, klinik, diagnosis, dan terapi berbasis resistensi.

Target Setelah Sesi

1. Menebak diagnosis dari pola klinis yang tidak textbook.
2. Menjelaskan patogenesis dari sel M sampai carrier empedu.
3. Memilih pemeriksaan yang rasional pada minggu penyakit berbeda.
4. Menghindari jebakan Widal dan “rose spots”.
5. Menjawab kasus AMR: ciprofloxacin, ceftriaxone, azithromycin, XDR.

One-Liner yang Harus Melekat

Enteric fever = systemic mononuclear-phagocyte infection

bukan sekadar gastroenteritis.

Bedakan sejak awal dari nontyphoidal Salmonella yang dominan menyebabkan gastroenteritis atau bacteremia pada host tertentu.

Agen Penyebab

Penyakit	Agen utama	Reservoir penting	Vaksin?
Typhoid fever	S. enterica serovar Typhi	manusia	ada
Paratyphoid fever	S. Paratyphi A/B/C	manusia	umumnya tidak dilindungi TCV
Nontyphoidal salmonellosis	S. Typhimurium, S. Enteritidis	hewan & makanan	tidak rutin

Kenapa Disebut “Enterik”?

flowchart LR
A[Masuk lewat makanan/minuman] --> B[Invasi ileum terminal]
B --> C[Patch Peyer & sel M]
C --> D[Bertahan dalam makrofag]
D --> E[Bakteremia]
E --> F[Hati, limpa, sumsum tulang]
F --> G[Demam sistemik]

Epidemiologi: Petunjuk Soal

Soal sering memberi kata kunci:

• sanitasi buruk, air tercemar, banjir, jajanan, asrama;
• perjalanan ke daerah endemik;
• demam bertahap, nyeri kepala, malaise, gangguan GI;
• leukopenia relatif atau transaminitis ringan;
• riwayat antibiotik parsial sebelum kultur.

Global Burden & Mengapa Masih Penting

WHO menekankan tifoid masih terkait erat dengan akses air bersih, sanitasi, keamanan pangan, urbanisasi, dan resistensi antimikroba. Vaksin konjugat tifoid direkomendasikan terutama untuk negara endemik dan kelompok risiko tinggi.

Sumber belajar utama: WHO typhoid fact sheet; CDC Yellow Book; CDC clinical guidance; WHO typhoid vaccine resources.

Pathogenesis Step 1: Acid Barrier

Dose matters

Asam lambung menurunkan inoculum. Risiko meningkat pada achlorhydria, PPI/H2 blocker, malnutrisi, dan makanan buffer tinggi.

Olympiad clue

Pasien dengan gastrektomi/PPI kronik + paparan makanan tercemar → inokulum efektif lebih kecil.

Pathogenesis Step 2: Ileum Terminal

flowchart TB
A[Lumen ileum] --> B[Sel M]
B --> C[Patch Peyer]
C --> D[Makrofag]
D --> E[Mesenteric nodes]
E --> F[Thoracic duct]
F --> G[Bakteremia primer]

Pathogenesis Step 3: Intracellular Survival

S. Typhi bertahan dalam fagosit melalui regulasi virulensi, Salmonella pathogenicity islands, dan kemampuan menghindari killing intraseluler.

Kata kunci imunologi: IL-12 → Th1 → IFN-γ → aktivasi makrofag.

Virulence Factors High-Yield

Faktor	Fungsi	Jebakan soal
Vi capsule	anti-phagocytic, immune evasion	target vaksin lama & TCV
LPS endotoxin	inflamasi sistemik	bukan exotoxin klasik
Type III secretion	invasi & survival	SPI-1/SPI-2
Flagella H antigen	motility	dasar antigen H pada Widal

“Typhoid Toxin”

Typhoid toxin dapat menjelaskan sebagian manifestasi sistemik, tetapi dalam ujian klinis dasar, jangan menggantikan konsep utama: invasi, bakteremia, dan tropisme sistem retikuloendotelial.

Mengapa Demamnya Bertahap?

Demam meningkat seiring bakteremia dan respons inflamasi sistemik.

Hari 1–3: demam, malaise, sakit kepala.
Hari 4–7: demam menetap, gejala GI makin jelas.
Minggu 2–3: komplikasi usus lebih mungkin bila tidak diobati.

Klasik Tapi Jarang Lengkap

“Step-ladder fever”, bradikardia relatif, rose spots, coated tongue, hepatosplenomegaly.

Jebakan: ketiadaan tanda klasik tidak menyingkirkan demam enterik.

Clinical Phenotype

Sistem	Temuan
Sistemik	demam, malaise, nyeri kepala, anoreksia
GI	konstipasi atau diare, nyeri perut, distensi
RES	hepatosplenomegaly
CNS	delirium, encephalopathy pada berat
Kulit	rose spots, tidak selalu ada

Anak vs Dewasa

Anak dapat lebih sering diare, muntah, atau presentasi tidak khas. Dewasa dapat tampak toksik dengan demam berkepanjangan dan konstipasi.

Untuk IMO/RMO, selalu kaitkan umur dengan DDx: dengue, malaria, leptospirosis, appendicitis, hepatitis, UTI, sepsis.

Differential Diagnosis: Demam Akut Tropis

Clue	Pikirkan
trombosit turun, hemokonsentrasi	dengue
periodik, anemia, splenomegaly	malaria
ikterus + AKI + konjungtival suffusion	leptospirosis
batuk, infiltrat	pneumonia atypical/TB
nyeri perut kanan bawah	appendicitis/ileitis
demam >5 hari + GI + leukopenia relatif	enteric fever

Lab Dasar yang Sering Muncul

• Leukosit normal/rendah; leukositosis tidak menyingkirkan.
• Trombosit dapat menurun ringan.
• AST/ALT dapat naik ringan-sedang.
• CRP bisa meningkat tetapi tidak spesifik.
• Hiponatremia dapat terjadi pada penyakit berat.

Diagnosis: Prinsip Utama

Kultur tetap standar konfirmasi.

Namun sensitivitas dipengaruhi waktu penyakit, volume darah, antibiotik sebelumnya, dan kapasitas laboratorium.

Blood Culture Timing

flowchart LR
A[Minggu 1] -->|paling berguna| B[Blood culture]
B --> C[AST bila tumbuh]
D[Minggu 2+] --> E[Stool/urine culture bisa membantu]
F[Antibiotik sebelumnya] --> G[Sensitivitas turun]

Bone Marrow Culture

Lebih sensitif daripada darah, terutama setelah antibiotik, tetapi invasif dan jarang dipakai rutin.

Olympiad clue: “gold standard paling sensitif” ≠ pemeriksaan paling praktis.

Widal: Mengapa Berbahaya?

Widal mengukur antibodi O dan H, tetapi bermasalah karena:

• baseline titer berbeda antar daerah;
• cross-reactivity;
• vaksinasi atau infeksi masa lalu;
• antibodi belum naik pada fase awal;
• satu kali titer sulit diinterpretasi.

Rapid Serology

Tes cepat dapat membantu dalam konteks terbatas, tetapi tidak menggantikan kultur dan interpretasi klinis.

Jawaban olimpiade: jangan “mengunci” diagnosis hanya dari satu rapid test/serologi.

Molecular Tests

PCR/NAAT menjanjikan untuk deteksi cepat, tetapi implementasi rutin terbatas oleh biaya, validasi, dan ketersediaan.

Komplikasi: Kapan Takut?

Minggu ke-2 sampai ke-3, terutama tanpa terapi adekuat:

• perdarahan usus;
• perforasi ileum;
• sepsis/shock;
• encephalopathy;
• hepatitis, myocarditis, pneumonia, cholecystitis.

Perforasi Ileum

Demam 12 hari → nyeri perut mendadak → defans muskular → udara bebas subdiafragma.

Jawaban: perforasi ileum terminal akibat nekrosis patch Peyer.

Carrier Kronik

Lokasi klasik

Kandung empedu, terutama bila ada batu empedu atau biofilm.

Public health

Carrier dapat menularkan tanpa gejala melalui kontaminasi makanan.

“Typhoid Mary” sebagai Konsep

Bukan untuk hafalan sejarah, tetapi untuk mengingat bahwa demam enterik adalah penyakit manusia-ke-manusia melalui kontaminasi fecal-oral dan carrier kronik.

Terapi: Jangan Hafalkan Satu Obat

Pilih antibiotik berdasarkan:

1. berat penyakit;
2. lokasi paparan/travel;
3. pola resistensi lokal;
4. riwayat antibiotik;
5. hasil AST bila tersedia.

Antibiotik High-Yield

Obat	Peran	Catatan soal
Ceftriaxone/cefixime	pilihan empiris di banyak setting	masalah bila ESBL/XDR
Azithromycin	oral, berguna pada sebagian strain resisten fluoroquinolone	monoterapi pada kasus terpilih
Ciprofloxacin	dulu utama	resistensi/kurang peka luas
Carbapenem	XDR berat	stewardship penting

AMR: Kenapa Ciprofloxacin Sering Salah?

Banyak wilayah endemik melaporkan penurunan kerentanan fluoroquinolone. Kasus dengan paparan Asia Selatan/Pakistan harus mengingat kemungkinan MDR/XDR.

CDC clinical guidance menekankan bahwa resistensi tinggi dapat membatasi opsi terapi dan AST membantu keputusan terapi.

Definisi Praktis MDR dan XDR

Istilah	Makna konseptual
MDR typhoid	resisten terhadap obat klasik: ampicillin, chloramphenicol, TMP-SMX
XDR typhoid	MDR + resisten fluoroquinolone + resisten ceftriaxone/cephalosporin generasi ketiga

Red Flags Rawat Inap

• tidak mampu minum/dehidrasi;
• muntah persisten;
• delirium/penurunan kesadaran;
• shock/sepsis;
• nyeri perut berat/peritonitis;
• perdarahan GI;
• komorbid atau usia sangat muda.

Prevention: Three-Layer Model

flowchart LR
A[WASH] --> D[Transmisi turun]
B[Food safety] --> D
C[Vaksinasi risiko tinggi] --> D
D --> E[Beban penyakit & AMR turun]

Typhoid Vaccines

WHO merekomendasikan tiga jenis vaksin untuk kontrol tifoid: typhoid conjugate vaccine, Vi polysaccharide vaccine, dan live attenuated Ty21a. TCV menjadi pilihan penting karena dapat digunakan pada usia lebih muda dan untuk program imunisasi di wilayah endemik.

Vaksin: Jebakan Olimpiade

• Vaksin tifoid tidak melindungi sempurna.
• Vaksin tifoid tidak sama dengan vaksin paratifoid.
• Tetap perlu food-water precautions.
• Pada traveler, indikasi bergantung risiko paparan.

Mini Algorithm: Suspek Demam Enterik

flowchart TD
A[Demam >=3-5 hari + exposure] --> B[Nilai berat & DDx tropis]
B --> C[Ambil blood culture sebelum antibiotik]
C --> D[Empiric antibiotic sesuai risiko AMR]
D --> E[Review kultur dan AST]
E --> F[De-escalate/adjust]
B --> G[Red flags? rawat inap]

IMO/RMO Drill

Case 1

Anak 12 tahun, demam 7 hari, sakit kepala, konstipasi, makan jajanan sekolah. Leukosit 3.800/µL, trombosit 145.000/µL, AST 78. Widal O 1:160 satu kali.

Pertanyaan: langkah diagnostik terbaik?

A. Diagnosis pasti tifoid dari Widal
B. Kultur darah sebelum antibiotik
C. Kultur urin saja
D. IgM dengue saja
E. Tidak perlu pemeriksaan

Answer 1

B. Kultur darah sebelum antibiotik.

Widal tunggal tidak cukup. Dengue tetap DDx, tetapi pola demam berkepanjangan + GI + leukopenia relatif menuntut kultur darah bila memungkinkan.

Case 2

Dewasa kembali dari Pakistan, demam 9 hari, toksik, sudah minum ciprofloxacin 3 hari tanpa perbaikan. Kultur darah tumbuh S. Typhi resisten ampicillin, chloramphenicol, TMP-SMX, ciprofloxacin, dan ceftriaxone.

Istilah paling tepat?

A. Nontyphoidal salmonellosis
B. Relapse
C. XDR typhoid
D. Carrier kronik
E. Food poisoning toksin preformed

Answer 2

C. XDR typhoid.

XDR = MDR klasik + resistensi fluoroquinolone + resistensi ceftriaxone/cephalosporin generasi ketiga.

Case 3

Pasien demam 14 hari, nyeri perut mendadak, rigid abdomen. Foto toraks berdiri menunjukkan udara bebas subdiafragma.

Mekanisme utama komplikasi?

A. Invasi kolon oleh amoeba
B. Nekrosis patch Peyer ileum terminal
C. Toksin botulinum
D. Perforasi ulkus gaster karena NSAID
E. Vasculitis IgA

Answer 3

B. Nekrosis patch Peyer ileum terminal.

Komplikasi perforasi ileum cenderung muncul minggu kedua–ketiga pada tifoid tidak terobati atau terlambat diterapi.

Case 4

Food handler tanpa gejala, kultur feses berulang positif S. Typhi. USG menunjukkan batu kandung empedu.

Faktor yang menjelaskan carrier kronik?

A. Biofilm di kandung empedu
B. Infeksi laten neuron
C. Spora di kolon
D. Hipermutasi virus
E. Defisiensi IgE

Answer 4

A. Biofilm di kandung empedu.

Gallstones dan biofilm membantu persistensi S. Typhi dalam gallbladder.

Case 5

Seorang peserta olimpiade menjawab: “Diagnosis tifoid pasti bila rose spots ada.”

Apa koreksi terbaik?

A. Betul, rose spots patognomonik
B. Salah, rose spots tidak selalu ada dan tidak cukup untuk konfirmasi
C. Rose spots hanya pada dengue
D. Rose spots adalah tanda perforasi
E. Rose spots menyingkirkan bacteremia

Answer 5

B. Rose spots mendukung tetapi tidak konfirmatif dan sering tidak ditemukan.

Case 6

Demam 6 hari setelah banjir. Nyeri kepala dan nyeri perut. Konjungtiva suffusion, ikterus ringan, kreatinin naik.

DDx yang harus mengalahkan “tifoid dulu”?

A. Leptospirosis
B. Varicella
C. Botulisme
D. Tetanus
E. Rabies

Answer 6

A. Leptospirosis.

Banjir + conjunctival suffusion + ikterus + AKI adalah pola klasik leptospirosis berat.

Case 7

Demam 5 hari, platelet 65.000/µL, hematokrit meningkat, nyeri retro-orbital, ruam, tanpa keluhan GI dominan.

Diagnosis banding terkuat?

A. Dengue
B. Typhoid carrier
C. Brucellosis
D. Amebiasis
E. Cholera

Answer 7

A. Dengue.

Trombositopenia berat + hemokonsentrasi + nyeri retro-orbital lebih kuat menuju dengue.

Case 8

Minggu pertama demam enterik. Pemeriksaan mana paling logis untuk konfirmasi dan AST?

A. Blood culture
B. Widal tunggal
C. Kultur feses saja
D. Hitung eosinofil
E. Urinalisis saja

Answer 8

A. Blood culture.

Kultur darah memungkinkan identifikasi organisme dan uji kepekaan antimikroba.

Rapid Review

10 Clues Terpenting

1. Fecal-oral, manusia sebagai reservoir utama.
2. Ileum terminal dan patch Peyer.
3. Makrofag/RES → penyakit sistemik.
4. Kultur darah sebelum antibiotik.
5. Widal tunggal lemah.
6. Minggu 2–3: perdarahan/perforasi.
7. Gallbladder carrier.
8. Ciprofloxacin tidak otomatis aman.
9. AST mengarahkan terapi.
10. Pencegahan = WASH + food safety + vaksinasi risiko.

“Never Say” in Olympiad

“Widal positif = pasti tifoid.”
“Tidak ada rose spots = bukan tifoid.”
“Semua tifoid diberi ciprofloxacin.”
“Vaksin tifoid melindungi paratifoid.”

High-Yield Comparison

Entitas	Ciri dominan	Kultur
Typhoid	demam sistemik, GI bervariasi	darah awal
NTS gastroenteritis	diare akut, makanan hewani	feses
Dengue	plasma leakage, trombosit turun	NS1/serologi/PCR
Malaria	parasitemia eritrosit	apus darah/RDT
Lepto	renal-hepatic, suffusion	serologi/PCR/kultur khusus

Board-Style Decision Traps

• “Demam + diare” tidak selalu gastroenteritis.
• “Leukopenia” bukan hanya dengue.
• “Antibiotik sudah diminum” menurunkan yield kultur darah.
• “Satu Widal tinggi” butuh konteks lokal dan paired sera.
• “Traveler” mengubah prior AMR.

Memory Palace

Mouth → M cell → Macrophage → Mononuclear system → Mesenteric/Peyer necrosis → Medicine guided by AST

M-M-M-M-M-M

One-Slide Summary

Demam enterik adalah infeksi sistemik S. Typhi/Paratyphi yang masuk fecal-oral, menginvasi ileum terminal, bertahan dalam makrofag, dan menyebar ke RES. Kultur darah pada fase awal adalah konfirmasi utama; Widal tunggal lemah. Komplikasi usus muncul terutama minggu 2–3. Terapi harus mempertimbangkan berat penyakit dan AMR, bukan hafalan ciprofloxacin.

Referensi Inti

• WHO. Typhoid fact sheet. 2023.
• WHO. Typhoid conjugate vaccines / typhoid vaccine recommendations.
• CDC Yellow Book. Typhoid and Paratyphoid Fever. Updated 2025.
• CDC Clinical Guidance for Typhoid Fever and Paratyphoid Fever. Updated 2024.
• Crump JA et al. Clinical Microbiology Reviews. 2015;28:901–937.
• Parry CM et al. New England Journal of Medicine. 2002;347:1770–1782.

Closing Drill

Dalam soal sulit, tanyakan 4 hal:

Exposure?

Week of illness?

AMR risk?

Can I confirm before treating?

Bacaan Lanjut

Bhandari, Jenish, Pawan K. Thada, Muhammad F. Hashmi, dan Elizabeth DeVos. 2025. Typhoid Fever. StatPearls Publishing. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557513/.