Diagnostik Laboratorium Keganasan Hematologi

Mengurai Kanker Darah melalui Pendekatan MICM

Mohammad Rizki

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Mataram

Pendahuluan

  • Mari kita ingat secara singkat tentang sistem hematopoietik & limforetikular

  • Sebuah rangkaian komponen yang saling terintegrasi

  • Berbagai macam sel, berbagai macam fungsi

Komponen Terintegrasi

Sumsum tulang

  • Pusat ‘pabrik’ sel darah
  • Tempat segalanya bermula

Aspirat Sumsum Tulang Normal (dari ASH)

Aspirat Sumsum Tulang Normal (dari ASH)

Organ limfoid

  • Pematangan sel imun adaptif
  • Filtrasi patogen

Kelenjar Getah Bening Normal (Oleh Gleiberg - Karya sendiri)

Kelenjar Getah Bening Normal (Oleh Gleiberg - Karya sendiri)

Darah tepi

  • Jaringan ikat yang bersirkulasi
  • Sel matang dengan berbagai fungsi matang

Apusan Darah Tepi Normal (dari ASH)

Apusan Darah Tepi Normal (dari ASH)

Homeostasis ~ Hemostasis

  • Tubuh kita selalu menjaga komponen-komponen ini dalam keadaan seimbang
  • Apa yang terjadi ketika keganasan terjadi harus memandu dokter tentang apa yang harus dicari dalam pemeriksaan laboratorium

Tip

Gunakan pemeriksaan hematologi paling sederhana yang tersedia dengan potensi penuhnya

Bagaimana dengan ini?

Pasien Kita Datang

Robert Pale

Laki-laki, 17 tahun, siswa SMA, atlet atletik

Ceritanya

  • Orang tuanya membawanya ke Instalasi Gawat Darurat (IGD)
  • Selama berminggu-minggu tampak seperti vampir Hollywood klasik. Dia semakin pucat, benar-benar kelelahan meskipun sudah tidur 10 jam sehari, dan memiliki lingkaran hitam di bawah matanya.
  • Saat latihan lari, dia mengalami sesak napas parah setelah sprint sederhana. Malam harinya, dia menyadari adanya perdarahan spontan dan hebat dari gusinya setelah menyikat gigi, di samping bintik-bintik memar ungu aneh yang tersebar di tulang keringnya tanpa adanya trauma fisik.

Pasien Kita Datang

Robert Pale

Laki-laki, 17 tahun, siswa SMA, atlit atletik

Apa yang seharusnya kita dengar

  • Orang tuanya membawanya ke Instalasi Gawat Darurat (IGD)
  • Ironi Klinis: Selama berminggu-minggu, Robert bercanda terlihat seperti vampir Hollywood klasik. Dia semakin pucat (pucat/pallor), benar-benar kelelahan meskipun tidur 10 jam sehari, dan memiliki lingkaran hitam di bawah matanya.
  • Titik Balik: Saat latihan lari, dia mengalami sesak napas parah setelah sprint sederhana (perfusi buruk). Malam harinya, dia menyadari perdarahan spontan dan hebat dari gusinya setelah menyikat gigi (hiperplasia gingival), di samping bintik memar ungu aneh yang tersebar di tulang keringnya tanpa adanya trauma fisik (petechiae).

Mari kita temui dokter jaganya…

Apa yang ada di pikirannya 🧠

Kluster Sindromik (Apa yang Dilihat & Dirasakan Dokter) Diagnosis Kerja Utama Patofisiologi Mendasar (Tanda Bahaya) Mengapa Ini Menjebak Klinisi (Tumpang Tindih Diagnosis Banding) Tindakan Segera
Sindrom Perdarahan Pansitopenik (Presentasi Utama Robert): Kulit pucat seperti hantu, Gusi berdarah dan bengkak, Bintik kulit ungu seukuran jarum (petekie) Leukemia Mieloid Akut (AML) Proliferasi sel blast ganas yang cepat menyebabkan kegagalan sumsum tulang akut, menghentikan produksi sel darah merah dan trombosit normal. Bisa terlihat seperti: ITP (Idiopatik Trombositopenia Purpura) Berat atau Anemia Aplastik. Namun, adanya gusi bengkak (infiltrasi jaringan) sangat mengarah pada leukemia mieloid. Segera bertindak: Pesan pemeriksaan DL (Darah Lengkap) CITO, Prothrombin Time (PT), dan type-and-screen untuk transfusi produk darah segera.
Sepsis dengan Ruam Hemoragik: Demam tinggi & menggigil, Tekanan darah rendah, Memar ungu yang meluas Meningokoksemia (Infeksi Bakteri Berat) Infeksi Neisseria meningitidis menyebabkan endotoksemia bakteri dan memicu DIC fulminan yang mematikan. Bisa terlihat seperti: Leukemia Akut yang datang dengan infeksi oportunistik. Keduanya bermanifestasi dengan memar katastropik, perdarahan, dan demam pada remaja. Antibiotik Empiris. Jangan menunggu hasil lab—segera berikan antibiotik IV spektrum luas (misalnya, Ceftriaxone). Jika itu meningokoksemia, keterlambatan satu jam bisa berakibat fatal.
Sindrom Obstruksi Ruang Faringeal: Pembengkakan tenggorokan masif, Kelelahan parah, Petekie kecil di langit-langit mulut Mononukleosis Infeksius (Infeksi EBV) Proliferasi masif limfosit T reaktif di kelenjar getah bening dan jaringan tenggorokan. Bisa terlihat seperti: Leukemia Limfoblastik Akut (ALL) atau AML. Keduanya bermanifestasi pada remaja dengan kelelahan mendalam, tonsil/gusi bengkak, dan demam subfebris. Pemeriksaan Fisik: Palpasi abdomen. EBV menyebabkan splenomegali masif yang rapuh. Peringatkan pasien atlet: tidak boleh ada olahraga kontak, atau limpa mereka bisa pecah.
Kegagalan Konsumsi Nutrisi: Pucat ekstrem, Lidah halus dan merah, Kesemutan/kelemahan neurologis Defisiensi Vitamin B12 / Folat Berat Sifat bahan pembangun sintesis DNA yang tidak memadai, menyebabkan kematian sel secara masif dan tidak efektif tepat di dalam sumsum tulang. Bisa terlihat seperti: Leukemia akut karena dapat menyebabkan gambaran laboratorium “pseudo-leukemia” dengan penurunan hitung darah dan sirkulasi sel yang tampak abnormal. Perhatikan riwayat penyakit: Periksa kebiasaan diet (misalnya, vegan ketat tanpa suplementasi) atau riwayat operasi saluran cerna sambil menunggu hasil lab.

Skrining Lab Lini Pertama

Dokter IGD segera memesan pemeriksaan Darah Lengkap (DL) dan panel koagulasi rutin. Hasil laboratorium kembali dengan nilai-nilai kritis bertanda khusus.

  • Hemoglobin: 5.8 g/dL
  • Trombosit: 11.000 / μL
  • Total Hitung WBC (Leukosit): 92.000 / μL
  • Prothrombin Time (PT): 17.1 detik
  • Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT): 44 detik
  • Fibrinogen: 95 mg/dL

Pemeriksaan Darah Lengkap (DL)

  • Hemoglobin: 5.8 g/dL → Anemia Berat.

Ini menjelaskan hilangnya stamina serta kulitnya yang pucat.

Alasan fisik mengapa gusinya tidak kunjung berhenti berdarah dan mengapa kulitnya memar secara spontan.

Sumsum tulangnya sepenuhnya dikuasai oleh populasi sel darah putih yang tumbuh di luar kendali.

Panel Koagulasi Rutin

  • PT: 17,1 detik → Memanjang.
  • aPTT: 44 detik → Memanjang.
  • Fibrinogen: 95 mg/dL → Sangat Rendah.

Kedaruratan Klinis

  • Nilai-nilai ini menunjukkan bahwa tubuh Robert memasuki Koagulasi Intravaskular Diseminata (DIC).
  • Sel-sel ganas menumpahkan faktor pro-koagulan ke dalam darahnya, menyebabkan krisis pembekuan dan perdarahan sistemik.
  • Dia harus segera dimasukkan ke Ruang Perawatan Intensif (ICU).

Diagnosis Kerja

Diagnosis Banding Kemungkinan Berdasarkan Lab Awal Fitur Lab Kunci (Bukti Pendukung) Titik Balik (Mengapa Sesuai vs. Mengapa Tidak) Langkah Segera untuk Dokter
Leukemia Promielositik Akut (APL) (AML Subtipe M3) KECURIGAAN TERTINGGI (Kegawatan Paling Besar) WBC: Meningkat/Variabel, Trombosit: Sangat Rendah, Koagulasi: DIC Berat (Fibrinogen Rendah, PT/aPTT Tinggi) Mengapa sesuai: Awitan cepat, gusi berdarah, memar parah, dan fibrinogen yang turun tajam adalah tanda khas darurat DIC yang diinduksi APL. Aspirasi Sumsum Tulang & Apusan Darah Tepi CITO. Mulai terapi ATRA (terapi vitamin A) empiris segera sebelum konfirmasi genetik untuk mencegah perdarahan fatal.
Leukemia Megakaryoblastik Akut (AML Subtipe M7) KECURIGAAN TINGGI WBC: Meningkat Sedang, Trombosit: Sangat Rendah, Koagulasi: Abnormal Ringan Mengapa sesuai: Dapat menyerang pasien muda dan menyebabkan penurunan trombosit yang drastis secara tiba-tiba akibat fibrosis sumsum tulang dini. Biopsi Sumsum Tulang. (Bersiaplah untuk “Dry Tap” jika fibrosis mekanis telah terjadi).
Reaksi Leukemoid (Infeksi Sistemik Berat) KEMUNGKINAN KECIL WBC: Sangat Tinggi (>50.000/µL), Trombosit: Biasanya Normal/Tinggi, Koagulasi: Normal Mengapa tidak sesuai: Meskipun infeksi masif dapat membuat hitung sel darah putih melonjak hingga terlihat seperti leukemia, kondisi ini jarang menyebabkan hemoglobin dan trombosit merosot hingga ke batas yang mengancam jiwa. Pesan kultur darah dan panel CRP/Prokalsitonin, tetapi jangan menunda konsultasi hematologi.
Anemia Aplastik Berat DISINGKIRKAN WBC: Sangat Rendah, Trombosit: Sangat Rendah, Koagulasi: Normal Mengapa tidak sesuai: Meskipun menjelaskan anemia berat dan perdarahan dengan sempurna, Anemia Aplastik adalah penghentian total pabrik yang menghasilkan pansitopenia (sel darah putih rendah). Kondisi ini tidak dapat menjelaskan lonjakan masif 92.000 leukosit pasien. Singkirkan dari diagnosis kerja. Sumsum tulang jelas hiperaktif, bukan kosong.

Sementara itu, secara laboratorium…

  • Dalam hematopatologi modern, pengelolaan keganasan hematologi tidak pernah dilakukan hanya dengan satu alat saja.
  • Sebaliknya, pedoman mewajibkan pendekatan MICM, yang mengintegrasikan empat pilar berbeda:
    • Morfologi (Morphology)
    • Imunofenotip (Immunophenotyping)
    • Sitogenetika (Cytogenetics)
    • Diagnostik molekuler (Molecular diagnostics)

Dalam kasus kita, MICM akan berupa..

Pilar Alat Utama Tujuan Utama Target Kunci pada AML
Morfologi Mikroskop Evaluasi visual bentuk sel Berburu sel blast besar & Auer rods
Imunofenotip Flow Cytometry Pemetaan laser/antigen pada permukaan sel CD45-dim / low-SSC (≥ 20% blast)
Sitogenetika Karyotyping / FISH Memeriksa struktur kromosom Translokasi (misalnya, t(8;21), t(15;17))
Molekuler PCR / Sekuensing Menganalisis mutasi gen spesifik Varian gen (misalnya, FLT3, NPM1)

Kapan kita menggunakan MICM?

  • Diagnosis awal & penentuan subtipe
  • Menentukan prognosis
  • Memandu terapi target
  • Memantau penyakit sisa minimal yang masih terdeteksi (Measurable Residual Disease, MRD) atau dulu disebut juga Minimal Residual Disease

M yang pertama. Morfologi

  • Ini adalah fondasi visual. Mata menjadi baku emas.
  • Apa itu: Mikroskopi cahaya tradisional yang melihat aspirat sumsum tulang atau sediaan apus darah tepi.
  • Alur kerja:
    • Siapkan kaca objek
    • Amati menggunakan mikroskop: cari sel besar, evaluasi bentuk sel, nilai rasio nukleus-terhadap-sitoplasma (rasio N/C), cari tanda struktural klasik
  • Keterbatasan: agak subjektif, kesimpulan mungkin tidak definitif

Tabel Morfologi di Apusan Darah Tepi (ADT)

Kondisi / Silsilah Sel Diagnostik Kunci Terlihat di ADT Deskripsi Mikroskopis (Apa yang Dilihat Mata) Fitur Diagnostik Signifikansi Klinis / Tindakan Dokter
AML Klasik (Kasus Robert) Mieloblast Sel besar (2–4x ukuran sel darah merah) dengan nukleus masif bulat, kromatin halus/terbuka seperti renda, dan anak inti (nukleolus) yang menonjol. Sitoplasma sedikit dan berwarna biru keabu-abuan. Auer Rods (Gumpalan kristal berbentuk jarum, berwarna merah muda/merah dari granula yang menyatu di dalam sitoplasma). Patognomonik untuk leukemia mieloid. Mengonfirmasi proses mieloid akut secara instan di samping tempat tidur pasien.
Leukemia Eritroid Murni Eritroblas Ganas Prekursor sel darah merah berinti yang masif dan aneh. Sitoplasma sangat basofilik (biru royal pekat) yang sering kali berisi vakuola sitoplasma yang jelas dan berlubang. Eritroblas Multinuklear dengan Vakuola (Tanpa komponen mieloid matang). Menunjukkan keganasan sel darah merah yang sangat agresif dan langka. Sering kali datang dengan anemia berat yang tidak dapat dijelaskan.
Leukemia Megakaryoblastik Akut Megakaryoblast Sel berukuran sedang hingga besar dengan nukleus ireguler dan pleomorfik. Sitoplasma berwarna biru muda dan tidak memiliki granula tradisional. Cytoplasmic Blebbing / Budding (Tepi sel tampak seperti melepuh atau melepaskan fragmen trombosit primitif). Berhubungan dengan parut sumsum tulang yang intens. Sering menyebabkan dry tap saat aspirasi sumsum tulang.
Mielofibrosis Primer (Primary Myelofibrosis) Dakriosit & Sel leuko-eritroblastik Sel darah merah yang telah kehilangan bentuk bulatnya dan menampilkan ekor yang memanjang dan meruncing di satu sisi. Sel Darah Merah tear-drop (Dakriosit) Membuktikan sumsum tulang telah berubah menjadi jaringan parut. Sel darah merah secara fisik terjepit dan rusak saat mereka mencoba keluar dari sumsum tulang yang mengalami fibrosis.
Leukemia Limfositik Kronis (CLL) Limfosit Matang & Sel Keranjang Limfosit kecil, monoton, yang tampak matang dengan kromatin padat menggumpal. Smudge Cells (Sel B ganas yang rapuh, yang secara fisik pecah dan terseret akibat gaya geser saat pembuatan apusan). Mengonfirmasi proliferasi limfoid kronis yang indolen. Jika smudge cells tinggi, ini sangat sugestif untuk CLL.

Di Bawah Mikroskop

Yang kedua, I: Imunofenotip

  • Apa itu: Mengidentifikasi penanda permukaan spesifik pada sel, biasanya menggunakan flowcytometry atau imunohistokimia.
  • Alur Kerja:
    • Ini sepenuhnya membalikkan alur kerja mikroskopi.
    • Tidak diawali dari mencari sel besar.
    • Alat ini melihat CD45 vs. SSC terlebih dahulu untuk menangkap populasi blast CD45-dim / low-SSC, kemudian menyilangkan sifat fisik mereka dengan FSC vs. SSC, dan mengonfirmasi menggunakan penanda spesifik seperti CD34, CD117, CD13, dan CD33.
  • Ambang Batas: Ini adalah alat yang digunakan untuk membuktikan secara objektif bahwa sel blast membentuk ≥ 20% dari ruang sumsum tulang, memenuhi batas diagnostik resmi untuk leukemia akut.

Flowcytometry

  • Gate 1 (CD45 vs. SSC): Menemukan kantong sel primitif (blast CD45-dim).
  • Gate 2 (FSC vs. SSC): Memverifikasi ukuran sel fisik mereka yang besar (Blast Besar).
  • Gate 3 (Penanda Lineage): Memeriksa silang sel-sel terisolasi ini menggunakan plot antibodi dua warna. Kita mengadu penanda mieloid klasik dengan penanda limfoid klasik untuk melihat mana yang menyala.

Gate 1 dan 2

Tip

Bisa dikatakan, flowcytometry membalik alur kerja mikroskopi tradisional.

Gate 3 – Memastikan Lineage Sel

Yang ketiga, C: Sitogenetika (Cytogenetics)

  • Mencari Arsitektur Genomik
  • Apa fungsi sitogenetika: Memeriksa struktur makro kromosom di dalam sel tumor.
  • Mengapa ini penting: Ini menentukan skema klasifikasi WHO yang sebenarnya dan memprediksi apakah pasien akan merespons kemoterapi standar atau memerlukan transplantasi sumsum tulang segera.
  • Pilihan Pemeriksaan:
    • Karyotyping: Menangkap seluruh genom selama metafase, mendeteksi penyusunan kembali yang besar (memerlukan sel hidup yang membelah).
    • FISH (Fluorescence In Situ Hybridization): Menggunakan probe bercahaya untuk mendeteksi penataan ulang gen tertentu dengan sangat cepat, bahkan pada sel yang tidak membelah.

Karyotiping pada Kasus Kita

Hubungan Struktur Kromosom & Strategi Klinis AML

Profil Risiko Sitogenetik Kelainan Kromosom Kunci Fusi Gen Hasil (Kunci Molekuler) Signifikansi Klinis & Pendekatan Terapi Dokter
Risiko Menguntungkan (Favorable) t(15;17)(q24;q21) PML-RARA Subtipe APL Kasus Robert: Respons luar biasa terhadap terapi non-kemoterapi bertarget (ATRA + Arsenik Trioksida). Risiko kematian dini tinggi akibat DIC, tetapi jika selamat dari fase awal, angka kesembuhan jangka panjang >90%.
t(8;21)(q22;q22) RUNX1-RUNX1T1 Leukemia Faktor Pengikat Inti (Core Binding Factor / CBF). Respons sangat baik terhadap kemoterapi dosis tinggi (Dosis Tinggi Sitarabin / HiDAC). Umumnya tidak memerlukan transplantasi sumsum tulang pada remisi pertama.
inv(16)(p13.1q22) CBFB-MYH11 Leukemia CBF lainnya. Sering kali bermanifestasi dengan keterlibatan monositik dan sarkoma granulositik ekstramedular. Prognosis sangat baik dengan kemoterapi intensif berbasis sitarabin.
Risiko Menengah (Intermediate) Karyotype Normal (Diploid) Tidak ada cacat struktural makro Kelompok heterogen terbesar. Strategi ditentukan sepenuhnya oleh penanda molekuler lini kedua (misalnya, status NPM1 dan FLT3-ITD).
Risiko Buruk (Adverse / Unfavorable) Delesi Kromosom 5 atau 7 (-5, del(5q), -7) Hilangnya gen penekan tumor secara masif Sangat resisten terhadap kemoterapi konvensional. Angka relaps sangat tinggi. Memerlukan rujukan segera untuk Transplantasi Sel Induk Allogenik (Allo-SCT) begitu remisi pertama tercapai.
Karyotype Kompleks (≥ 3 Kelainan Mandiri) Ketidakstabilan genomik katastropik Sering terlihat pada leukemia sekunder terkait terapi (pasca tumor padat sebelumnya) atau leukemia terkait displasia mieloid pada lansia. Prognosis buruk; pertimbangkan uji klinis obat baru.

M yang terakhir. Diagnostik Molekuler (Molecular Diagnostic)

  • Membaca Kesalahan Kode Genetik
  • Apa fungsinya: Mendeteksi mutasi DNA tingkat mikro atau tingkat ekspresi RNA menggunakan PCR kuantitatif (qPCR) atau Next-Generation Sequencing (NGS).
  • Mengapa ini penting: Ini mendeteksi mutasi yang tidak terlihat di bawah mikroskop atau melalui pemeriksaan kromosom makro. Cacat molekuler ini bertindak sebagai sakelar on/off biologis untuk pertumbuhan kanker.
  • Manfaat Praktis:
    • Membagi pasien dengan sitogenetika normal ke dalam kelompok risiko yang tepat.
    • Menemukan mutasi target yang dapat diobati dengan inhibitor oral (misalnya, FLT3, IDH1, IDH2).
  • Bentuk Pemantauan Tertinggi: Melacak Penyakit Sisa Minimal (MRD, Measurable Residual Disease) dengan sensitivitas ekstrem (dapat menemukan 1 sel kanker di antara 1.000.000 sel darah normal).

Jalur Molekuler: Penggerak Mutasi pada AML

Kelas Mutasi Gen Contoh Gen Kunci Peran Biologis Utama (Mekanisme Onkogenik) Dampak Prognostik Independen Kegunaan Klinis untuk Dokter
Kelas I: Mutasi Proliferasi (Menyalakan Sinyal Pertumbuhan) FLT3 (Inhibitor: FLT3-ITD / TKD) Mengodekan reseptor tirosin kinase permukaan. Mutasi ITD mengunci sakelar dalam posisi “ON” permanen, mendorong pembelahan sel blast yang ganas dan cepat. Sangat Buruk (jika rasio alelik FLT3-ITD tinggi). Sangat meningkatkan risiko relaps dini. Bertindak sebagai target obat langsung. Mewajibkan penambahan inhibitor FLT3 (misalnya, Midostaurin / Gilteritinib) ke dalam rejimen kemoterapi.
Kelas II: Gangguan Diferensiasi (Menghentikan Pematangan) NPM1 Mengodekan protein pendamping nukleofosmin. Menyebabkan lokalisasi sitoplasma yang abnormal dari protein tersebut, menghentikan program pematangan sel darah normal. Menguntungkan (jika tidak ada mutasi FLT3-ITD). Respons sangat baik terhadap kemoterapi standar. Berfungsi sebagai penanda pelacakan MRD emas melalui RT-qPCR. Kenaikan kadar NPM1 memprediksi relaps klinis berbulan-bulan sebelum sel blast muncul kembali di bawah mikroskop.
Kelas III: Pengubah Epigenetik (Menulis Ulang Struktur DNA) DNMT3A Mengodekan DNA metiltransferase. Mengubah pola metilasi genom global, membungkam gen penekan tumor secara permanen. Buruk. Sering terjadi sangat awal sebagai mutasi “klonal awal” bahkan sebelum leukemia berkembang penuh. Membantu mengidentifikasi Hematopoiesis Klonal dengan Potensi Tidak Tentu (CHIP, Clonal Hematopoiesis of Indeterminate Potential) dan memandu intensitas terapi konsolidasi.
Kelas IV: Mutasi Metabolik (Membajak Energi Sel) IDH1 / IDH2 Mengodekan enzim isositrat dehidrogenase. Mutasi menghasilkan onkometabolit abnormal (2-HG) yang memblokir diferensiasi mieloid normal. Netral hingga Menengah. Tergantung pada mutasi penyerta lainnya. Menjadi target langsung untuk terapi oral bertarget lini baru (misalnya, Ivosidenib untuk IDH1, Enasidenib untuk IDH2) pada kasus relaps.

Molecular: NGS

Molecular: PCR

Ringkasan Integrasi Kasus Robert

Pendekatan Laboratorium Temuan Spesifik Robert Mekanisme Patofisiologis yang Berjalan Kesimpulan Klinis Terakhir Dokter
Morfologi ADT menunjukkan banyak sel blast besar dengan gumpalan granula berbentuk jarum merah muda pekat (Auer Rods). Sel-sel tersebut adalah promielosit abnormal yang mengalami hambatan pematangan parah pada tahap perkembangan mieloid awal. Menegakkan silsilah leukemia akut berjenis mieloid (AML) secara visual di samping tempat tidur pasien.
Imunofenotip Flow Cytometry mengisolasi populasi sel blast yang besar, CD45-dim / Low-SSC, mengekspresikan MPO+, CD33+, CD13+, namun CD34- dan HLA-DR-. Profil imunologis unik ini (MPO kuat dikombinasikan dengan tidak adanya CD34/HLA-DR) adalah tanda protein permukaan klasik dari subtipe APL. Secara objektif mengonfirmasi lineage mieloid dan menyingkirkan leukemia limfoblastik akut (ALL).
Citogenetika FISH & Karyotyping mendeteksi penataan ulang struktural: Translasi t(15;17)(q24;q21). Lengan panjang kromosom 15 pecah dan bertukar tempat dengan lengan panjang kromosom 17. Membawa klasifikasi diagnostik ke tingkat definitif WHO: APL dengan t(15;17).
Molekuler RT-PCR mendeteksi transkrip fusi PML-RARA positif. Kadar mutasi FLT3-ITD terdeteksi negatif. Pecahnya kromosom menggabungkan gen PML (kromosom 15) dengan gen RARA (kromosom 17), menciptakan onkoprotein hibrida yang merusak reseptor asam retinoat normal sel. Mengunci diagnosis tingkat genetik tertinggi. Transkrip PML-RARA ini akan menjadi penanda khusus untuk melacak keberhasilan terapi di masa depan.

Perjalanan Menuju Kesembuhan Robert

Tahapan Pemulihan Indikator Klinis & Laboratorium Mekanisme Fisiologis Strategi Pengobatan Jangka Panjang
Normalisasi Hematologi * WBC: Turun menjadi 6.500/µL * Trombosit: Stabil pada 210.000/µL * Hemoglobin: Meningkat menjadi 13.8 g/dL Kemoterapi dan inhibitor bertarget telah berhasil membasmi klon ganas, memungkinkan hematopoiesis sehat mengambil alih kembali ruang sumsum tulang. Terapi Konsolidasi: Siklus kemoterapi non-resistensi silang secara berkala untuk mengeliminasi sisa sel leukemia sub-mikroskopis.
Perbaikan Arsitektur Sumsum * Aspirat Marrow: Aliran cairan pulih * Apusan Darah Tepi: Sel tetes air mata (Dakriosit) menghilang Dengan hilangnya megakaryoblast ganas, sumber sitokin pro-fibrotik (TGF-β, PDGF) terputus. Enzim remodeling alami sumsum membersihkan jaringan parut kolagen. Pemantauan Sumsum Tulang Berkala: Memantau pemulihan struktural dan memastikan arsitektur seluler kembali ke keseimbangan normal.
Supresi Molekuler * Quantitative PCR: Transkrip fusi PML-RARA turun hingga 0.00% Respons Molekuler Lengkap (Complete Molecular Response / CMR): Kesalahan koding genetika tidak lagi terdeteksi di antara jutaan sel darah yang dianalisis. Terapi Pemeliharaan / Inhibitor Tirosin Kinase atau Terapi Bertarget Lanjutan: Melanjutkan terapi oral harian untuk memastikan sakelar genetik kanker tetap terkunci secara permanen.

Mari kita lihat lagi rekap MICM kasus kita

Kita lengkapi agar menjadi catatan medis yang komprehensif dengan menambahkan satu pilar fondasi di awal (Klinis & Laboratorium Dasar) serta detail fungsional pada pilar-pilar yang sudah ada.

Pilar Diagnosis Alat/Metode Utama Tujuan Utama Target Kunci / Diagnostic Hallmark Catatan Klinis Mandatori
0. Klinis & Lab Dasar (Fondasi) Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Darah Lengkap (CBC) & Apusan Darah Tepi Mengidentifikasi gejala kegagalan sumsum tulang dan mengonfirmasi sitopenia. Leukositosis/Leukopenia, Anemia, Trombositopenia. Gejala: lebam spontan, infeksi berulang, lemas berat. Langkah pertama wajib sebelum masuk ke pemeriksaan invasif seperti aspirasi sumsum tulang.
1. Morfologi Aspirasi & Biopsi Sumsum Tulang (Bone Marrow), Pewarnaan Sitokimia (MPO) Evaluasi visual bentuk, ukuran, dan karakteristik sel secara langsung. ≥ 20% Sel Blast di sumsum tulang atau darah tepi. Ditemukannya Auer rods (patognomonik untuk AML). Pewarnaan Myeloperoxidase (MPO) (+). Syarat ≥ 20% blast bisa “gugur” (tetap didiagnosis AML) jika ditemukan kelainan sitogenetika spesifik tertentu (lihat Pilar 3).
2. Imunofenotip Flow Cytometry Memetakan penanda protein (antigen) di permukaan atau sitoplasma sel untuk menentukan lineage (garis keturunan sel). Gating pada populasi CD45-dim / low-SSC. Pengekspresian penanda myeloid: CD13, CD33, CD117, dan MPO sitoplasmik. Sangat krusial untuk membedakan AML dengan ALL (Acute Lymphoblastic Leukemia) atau mendeteksi Mixed Phenotype Acute Leukemia (MPAL).
3. Sitogenetika Karyotyping pita G, FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) Memeriksa perubahan struktur, jumlah, atau susunan kromosom sel leukemia. Translokasi klastik: t(8;21) [AML-ETO], t(15;17) [PML-RARA], inv(16)/t(16;16). Kelainan risiko buruk: del(5q), del(7q), atau kariotipe kompleks. t(15;17) menandakan varian APL (Acute Promyelocytic Leukemia) yang membutuhkan terapi darurat ATRA karena risiko perdarahan hebat (DIC).
4. Molekuler RT-PCR, Next-Generation Sequencing (NGS) Menganalisis mutasi gen spesifik berskala mikro yang tidak terlihat di kromosom (sitogenetika). Mutasi gen: NPM1, FLT3 (ITD atau TKD), CEBPA, RUNX1, ASXL1, TP53, serta IDH1/IDH2. Berperan vital dalam stratifikasi risiko (ELN risk stratification), menentukan prognosis, memilih targeted therapy (misal: FLT3 inhibitor), dan memantau MRD (Measurable Residual Disease).

Penting!

  1. Pengecualian Aturan 20% Blast: Menurut klasifikasi WHO terbaru, jika pasien memiliki translokasi genetik spesifik seperti t(8;21), inv(16), atau t(15;17), pasien tersebut langsung didiagnosis AML meskipun jumlah sel blast-nya di bawah 20%.
  2. Kecepatan Kunci di Pilar 3 (t(15;17)): Identifikasi pilar sitogenetika/molekuler untuk t(15;17) harus dilakukan secepat mungkin. Mengapa? Karena varian ini (APL) bersifat sangat mematikan di hari-hari pertama akibat koagulopati, namun memiliki tingkat kesembuhan tertinggi (>90%) jika segera diobati dengan asam retinoat (ATRA).

Bagaimana dengan AML lainnya?

Berikut adalah detail subtipe AML berdasarkan Klasifikasi WHO / ICC Terbaru yang disusun rapi menggunakan pola standar emas yang sama: Pilar 0 (Klinis & Lab Dasar) sebagai fondasi, diikuti oleh MICM (Morfologi, Imunofenotip, Sitogenetika, Molekuler), serta Catatan Klinis Mandatori yang memuat stratifikasi risiko.

1. AML dengan Kelainan Genetik Spesifik (Risiko Baik / Favorable)

Pada subtipe ini, jika kelainan genetik spesifik di bawah ini ditemukan, diagnosis AML tetap tegak meskipun jumlah sel blast kurang dari 20%.

A. AML dengan t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 (Dulu M2)

Pilar Diagnosis Alat/Metode Utama Tujuan Utama Target Kunci / Diagnostic Hallmark Catatan Klinis Mandatori
0. Klinis & Lab Dasar CBC & Apusan Darah Evaluasi awal sitopenia. Anemia, trombositopenia, leukositosis bervariasi. Sering terjadi pada pasien usia muda.
1. Morfologi Aspirasi Sumsum Tulang Evaluasi visual karakteristik sel. Blast besar dengan sitoplasma basofilik, granula prominen, dan Auer rods panjang/runcing. Masuk kategori Core Binding Factor (CBF) AML.
2. Imunofenotip Flow Cytometry Karakterisasi antigen permukaan. CD34(+), CD117(+), CD13(+), CD33(+). Ekspresi menyimpang penanda limfoid: CD19(+) atau CD56(+). Ekspresi CD19 sangat khas untuk subtipe ini.
3. Sitogenetika Karyotyping / FISH Deteksi kelainan kromosom. Translokasi t(8;21)(q22;q22). Konfirmasi mutlak skala makro kromosom.
4. Molekuler RT-PCR Deteksi fusi gen mikro. Terdeteksinya fusi gen RUNX1-RUNX1T1 (AML1-ETO). Risiko Favorable. Sangat responsif terhadap kemoterapi dosis tinggi Cytarabine (HiDAC).

B. AML dengan inv(16)(p13.1q22) atau t(16;16); CBFB-MYH11 (Dulu M4eo)

Pilar Diagnosis Alat/Metode Utama Tujuan Utama Target Kunci / Diagnostic Hallmark Catatan Klinis Mandatori
0. Klinis & Lab Dasar CBC & Gejala Klinis Deteksi kelainan darah sistemik. Gejala anemia dan perdarahan, leukositosis sering dijumpai. Bagian dari kelompok Core Binding Factor (CBF).
1. Morfologi Aspirasi Sumsum Tulang Identifikasi diferensiasi ganda. Campuran komponen granulositik & monositik, ditambah eosinofil imatur abnormal dengan granula ungu-tua yang besar. Karakteristik eosinofil abnormal ini bersifat patognomonik.
2. Imunofenotip Flow Cytometry Identifikasi ko-ekspresi lineage. Ekspresi penanda myeloid (CD13, CD33) sekaligus monositik (CD14, CD64, CD11b, CD36). Menegaskan sifat mielomonositik dari sel leukemia.
3. Sitogenetika Karyotyping / FISH Deteksi kelainan struktural. Inversi kromosom 16, inv(16)(p13.1q22) atau t(16;16). Kadang sulit dilihat dengan kariotipe biasa, FISH sangat disarankan.
4. Molekuler RT-PCR Deteksi fusi transkrip gen. Terdeteksinya fusi gen CBFB-MYH11. Risiko Favorable. Memiliki tingkat remisi komplit yang tinggi dengan regimen berbasis Cytarabine.

C. APL dengan t(15;17)(q24.1;q21.2); PML-RARA (Dulu M3)

Pilar Diagnosis Alat/Metode Utama Tujuan Utama Target Kunci / Diagnostic Hallmark Catatan Klinis Mandatori
0. Klinis & Lab Dasar Koagulasi (PT/APTT, Fibrinogen, D-Dimer) Identifikasi kedaruratan koagulopati. Tanda koagulasi intravaskular diseminata (DIC berat): PT/APTT memanjang, Fibrinogen drop, D-Dimer melonjak. Perdarahan masif spontan. Kedaruratan Medis Ekstrem! Terapi target ATRA wajib segera diberikan begitu ada kecurigaan klinis/morfologi, tanpa menunggu hasil genetik.
1. Morfologi Apusan Darah & Sumsum Tulang Evaluasi granula promielosit. Didominasi promielosit abnormal bergranula kasar. Ditemukan Faggot cells (sel dengan tumpukan Auer rods melimpah seperti kayu bakar). Ada juga varian hipogranular yang intinya berlobus ganda (seperti ginjal).
2. Imunofenotip Flow Cytometry Konfirmasi imunofasies unik. Karakteristik khas: CD34 NEGATIF dan HLA-DR NEGATIF, tetapi CD13(+) dan CD33(+) kuat. Pola “Double Negative” (CD34-/HLA-DR-) adalah fingerprint utama APL.
3. Sitogenetika Karyotyping / FISH Deteksi translokasi resiprokal. Translokasi t(15;17)(q24.1;q21.2). Memastikan diagnosis definitif di tingkat kromosom.
4. Molekuler RT-PCR Konfirmasi onkogen pemicu. Terdeteksinya fusi gen PML-RARA. Risiko Favorable. Jika lolos dari fase kritis DIC (2 minggu pertama) dengan terapi ATRA + Arsenic Trioxide (ATO), tingkat kesembuhannya >90% tanpa kemotoksik standar.

D. AML dengan Mutasi NPM1

Pilar Diagnosis Alat/Metode Utama Tujuan Utama Target Kunci / Diagnostic Hallmark Catatan Klinis Mandatori
0. Klinis & Lab Dasar CBC & Pemeriksaan Fisik Evaluasi klinis umum. Sering bermanifestasi dengan leukositosis yang cukup tinggi. Merupakan mutasi tunggal paling sering pada AML dewasa (~30%).
1. Morfologi Aspirasi Sumsum Tulang Evaluasi bentuk sel. Sering kali menunjukkan fitur diferensiasi monositik atau mielomonositik (mirip M4/M5). Kadang ditemukan kantung sitoplasma halus (cup-like nuclear invaginations).
2. Imunofenotip Flow Cytometry Penilaian penanda imaturitas. Karakteristik unik: CD34 sering kali NEGATIF atau diekspresikan sangat lemah, meskipun sel tersebut adalah blast. Sel blast mengekspresikan CD13 dan CD33.
3. Sitogenetika Karyotyping Penyelidikan kariotipe. Biasanya menunjukkan Kariotipe Normal (Kariotipe Diploit, 46,XX atau 46,XY). Menyingkirkan kelainan kromosom skala makro.
4. Molekuler PCR / NGS Deteksi mutasi nukleofosmin. Positif Mutasi gen NPM1. Risiko Favorable HANYA JIKA FLT3\text{-}ITD negatif atau rasio aleliknya rendah. Jika ada FLT3\text{-}ITD tinggi, risiko bergeser menjadi menengah/buruk.

2. AML dengan Kelainan Genetik Spesifik (Risiko Buruk / Adverse)

A. AML dengan Mutasi FLT3\text{-}ITD (Rasio Alelik Tinggi)

Pilar Diagnosis Alat/Metode Utama Tujuan Utama Target Kunci / Diagnostic Hallmark Catatan Klinis Mandatori
0. Klinis & Lab Dasar CBC Lengkap Deteksi keganasan sangat agresif. Leukositosis ekstrem/hiperleukositosis (>100.000/\mu\text{L}), risiko sindrom leukostasis (sesak napas, gangguan saraf). Sel membelah sangat cepat. Pasien membutuhkan hidrasi agresif dan sitoreduksi segera (misal dengan Hidroksiurea).
1. Morfologi Apusan Darah & Sumsum Tulang Penghitungan sel blast. Sel blast myeloid imatur dalam jumlah masif di darah tepi maupun sumsum tulang. Morfologi bervariasi, tidak ada bentuk patognomonik tunggal.
2. Imunofenotip Flow Cytometry Identifikasi imunofenotip blast. Populasi blast myeloid standar: CD34(+), CD117(+), CD13(+), CD33(+). Memastikan bahwa ledakan sel adalah lineage myeloid.
3. Sitogenetika Karyotyping Evaluasi kromosom makro. Sering kali menunjukkan kariotipe normal, namun bisa bersamaan dengan kelainan lain. Genetik makro tidak selalu menangkap kerusakan mikro pemicunya.
4. Molekuler PCR / NGS Deteksi duplikasi fungsional gen. Terdeteksinya FLT3\text{-}ITD (Internal Tandem Duplication) dengan rasio alelik tinggi. Risiko Adverse. Prognosis buruk dengan angka kekambuhan (relaps) sangat tinggi. Manajemen wajib mengombinasikan kemoterapi dengan FLT3 Inhibitor (Midostaurin/Gilteritinib) diikuti Transplantasi Sumsum Tulang (HSCT) alogenik.

3. Subtipe AML Berbasis Diferensiasi Garis Keturunan (AML, Not Otherwise Specified)

Pola ini digunakan jika seluruh pemeriksaan sitogenetika dan molekuler di atas hasilnya negatif, sehingga subtipe ditentukan murni berdasarkan tingkat kematangan (maturasi) sel.

A. Acute Monoblastic / Monocytic Leukemia (Dulu M5)

Pilar Diagnosis Alat/Metode Utama Tujuan Utama Target Kunci / Diagnostic Hallmark Catatan Klinis Mandatori
0. Klinis & Lab Dasar Pemeriksaan Fisik Terpimpin Identifikasi infiltrasi ekstramedular (luar sumsum tulang). Gejala klinis khas: Hiperplasia Gusi (gusi bengkak parah), infiltrasi kulit (leukemia cutis), atau keterlibatan susunan saraf pusat (sedikit cairan serebrospinal). Sel monoblast memiliki kemampuan migrasi jaringan yang tinggi, menyebabkan manifestasi klinis luar sumsum tulang yang menonjol.
1. Morfologi Aspirasi Sumsum Tulang & Sitokimia Evaluasi komponen monositik. \ge 80\% sel leukemia adalah sel garis monosit (monoblast, promonosit, monosit). Sel blast berukuran sangat besar dengan sitoplasma melimpah. Pewarnaan Nonspecific Esterase (NSE) (+) kuat. NSE (+) kuat dan dapat dihambat oleh Natrium Fluorida (NaF).
2. Imunofenotip Flow Cytometry Konfirmasi penanda monositik. Ekspresi kuat penanda monosit: CD14, CD64, CD11b, CD36, serta CD4 dan HLA-DR. Sangat andal untuk memisahkan garis diferensiasi monositik dari granulositik murni.
3. Sitogenetika Karyotyping Deteksi kelainan penyerta. Sering dikaitkan dengan kelainan kromosom 11q23 (kelainan gen KMT2A/MLL). Jika kelainan KMT2A positif, klasifikasinya naik menjadi “AML dengan kelainan genetik spesifik”.
4. Molekuler NGS Skrining mutasi. Sering ditemukan mutasi penyerta pada jalur RAS atau FLT3. Berperan menentukan stratifikasi risiko lanjutan.

B. Acute Megakaryoblastic Leukemia (Dulu M7)

Pilar Diagnosis Alat/Metode Utama Tujuan Utama Target Kunci / Diagnostic Hallmark Catatan Klinis Mandatori
0. Klinis & Lab Dasar CBC & Aspirasi Sumsum Tulang Mengatasi kegagalan pengambilan sampel. Sering bermanifestasi sebagai Dry Tap (darah sumsum tulang tidak bisa diaspirasi karena jaringan mengeras akibat fibrosis). Banyak ditemukan pada anak-anak penderita Down Syndrome (trisomi 21), yang untungnya pada kelompok ini respons terapinya justru sangat baik.
1. Morfologi Biopsi Sumsum Tulang & Pewarnaan Retikulin Identifikasi arsitektur fibrosis dan megakariosit. Sel blast berukuran bervariasi dengan proyeksi sitoplasma (seperti pseudopodia/pembentukan trombosit imatur). Peningkatan serat retikulin hebat (Fibrosis) pada biopsi. Karena aspirasi (cairan) sering dry tap, diagnosis mutlak bersandar pada potongan jaringan (biopsi).
2. Imunofenotip Flow Cytometry / IHC Identifikasi antigen trombosit. Ekspresi penanda megakariosit: CD41 (GPIIb), CD61 (GPIIIa), dan/atau CD42b. Penanda ini membedakannya secara absolut dari leukemia jenis lain.
3. Sitogenetika Karyotyping Analisis kromosom. Kelainan bervariasi, sering kali menunjukkan kariotipe kompleks pada pasien dewasa. Membantu penentuan tingkat keparahan penyakit.
4. Molekuler NGS Deteksi fusi/mutasi langka. Dapat ditemukan fusi gen spesifik seperti GATA1 (terutama pada kasus terkait Down Syndrome). Risiko Adverse (pada pasien dewasa non-Down Syndrome), membutuhkan strategi terapi yang sangat agresif.

Bagaimana dengan keganasan hematologi lainnya?

  • Selain AML, setidaknya ada 7 keganasan hematologi utama lainnya: ALL, CML, CLL, MM, MDS, polisitemia vera, trombastemia esensial
  • Berikut adalah restrukturisasi MICM untuk ke-6 penyakit tersebut
  • Kita lihat juga klinis dan lab rutin yang dapat kita gunakan sebagai dasar bekerja

ALL (Acute Lymphoblastic Leukemia)

Pilar Diagnosis Alat/Metode Utama Tujuan Utama Target Kunci / Diagnostic Hallmark Catatan Klinis Mandatori
0. Klinis & Lab Dasar (Fondasi) Anamnesis, Fisik, CBC & Apusan Darah Tepi Deteksi kegagalan sumsum tulang akut & infiltrasi organ. Anemia, trombositopenia, leukositosis (sering ekstrem). Gejala: nyeri tulang hebat, limfadenopati, hepatosplenomegali, demam. Lebih sering terjadi pada anak-anak. Gejala klinis berkembang sangat cepat dalam hitungan minggu.
1. Morfologi Aspirasi & Biopsi Sumsum Tulang, Sitokimia Evaluasi visual sel blast limfoid. ≥ 20% Limfoblast di sumsum tulang atau darah. Sel blas kecil-sedang, sitoplasma sedikit, Auer rods (-). Pewarnaan MPO (-), PAS (+). Harus segera dibedakan dari AML karena protokol kemoterapinya berbeda total.
2. Imunofenotip Flow Cytometry Menentukan lineage B-sel atau T-sel. B-ALL: CD19, CD22, CD79a, TdT (+).

T-ALL: CD3 sitoplasmik, CD2, CD5, CD7, TdT (+).
Membedakan B atau T-lineage sangat vital untuk stratifikasi risiko dan pemilihan jenis terapi.
3. Sitogenetika Karyotyping pita G / FISH Identifikasi kelainan kromosom makro. t(9;22) [Kromosom Philadelphia], t(4;11), t(12;21), atau hiperdiploidi (>50 kromosom). t(9;22) atau Ph+ ALL memiliki risiko tinggi dan wajib dikombinasikan dengan obat target TKI.
4. Molekuler RT-PCR / NGS Deteksi fusi gen mikro & penanda baseline MRD. Fusi gen BCR-ABL1, KMT2A (MLL) rearrangement, ETV6-RUNX1. Digunakan untuk melacak Measurable Residual Disease (MRD) pasca-terapi untuk mendeteksi relaps dini.

CML (Chronic Myeloid Leukemia)

Pilar Diagnosis Alat/Metode Utama Tujuan Utama Target Kunci / Diagnostic Hallmark Catatan Klinis Mandatori
0. Klinis & Lab Dasar (Fondasi) Anamnesis, Fisik, CBC Lengkap Identifikasi proliferasi myeloid dan splenomegali. Leukositosis berat (sering >100.000/µL). Gejala: cepat kenyang (akibat splenomegali masif), lemas, keringat malam. Sering ditemukan tidak sengaja saat medical check-up rutin pada Fase Kronis.
1. Morfologi Apusan Darah Tepi & Sumsum Tulang Evaluasi spektrum maturasi sel granulosit. Spektrum lengkap granulosit (dari blast hingga neutrofil matang) terlihat di darah tepi. Basofil & Eosinofil meningkat. Blast <10% (fase kronis). Adanya “puncak kembar” (mielosit dan neutrofil dominan) pada darah tepi adalah ciri khas CML.
2. Imunofenotip Flow Cytometry Menyingkirkan fase akut / krisis blast. Sel matang menunjukkan penanda myeloid normal (CD11b, CD13, CD33). Menilai apakah blast ≥20% (Krisis Blast). Tidak digunakan untuk diagnosis fase kronis, melainkan untuk memantau jika terjadi perubahan ke arah leukemia akut.
3. Sitogenetika Karyotyping / FISH Konfirmasi diagnosis mutlak skala kromosom. Ditemukannya Kromosom Philadelphia (Ph) akibat translokasi t(9;22)(q34;q11). >95% pasien CML positif memiliki kromosom ini. Jika negatif, harus dicurigai sebagai atypical CML.
4. Molekuler RT-PCR (Kuantitatif) Deteksi & kuantifikasi onkogen penggerak. Terdeteksinya transkrip fusi gen BCR-ABL1 (p210). Nilai kuantitatif PCR BCR-ABL1 adalah alat utama untuk mengukur keberhasilan terapi Tyrosine Kinase Inhibitor (TKI).

CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia)

Keganasan hematologi kronis yang ditandai dengan penumpukan limfosit B matang yang tidak berfungsi normal di darah, sumsum tulang, dan jaringan limfoid.

Pilar Diagnosis Alat/Metode Utama Tujuan Utama Target Kunci / Diagnostic Hallmark Catatan Klinis Mandatori
0. Klinis & Lab Dasar (Fondasi) Anamnesis, Fisik, Darah Lengkap (CBC) Identifikasi limfositosis persisten dan limfadenopati. Limfositosis absolut ≥ 5.000/µL di darah tepi, bertahan minimal 3 bulan. Gejala: sering tanpa gejala (asimtomatik), ditemukan tidak sengaja saat medical check-up, atau ada pembengkakan kelenjar getah bening (limfadenopati) tanpa nyeri. Jika limfosit abnormal < 5.000/µL tapi ada pembengkakan kelenjar, diagnosisnya mengarah ke SLL (Small Lymphocytic Lymphoma).
1. Morfologi Apusan Darah Tepi Evaluasi visual karakteristik limfosit. Dominasi limfosit matang berukuran kecil dengan kromatis inti yang padat (seperti “batu bulat” atau soccer-ball appearance). Ditemukannya banyak Smudge cells / Gumprecht cells (sel rapuh yang pecah saat pembuatan preparat). Sumsum tulang jarang perlu diaspirasi untuk diagnosis rutin, karena apusan darah tepi dan flow cytometry sudah sangat memadai.
2. Imunofenotip Flow Cytometry (Darah Tepi) Pilar paling krusial. Konfirmasi klonalitas B-sel dan penanda menyimpang. Ko-ekspresi penanda B-sel dan T-sel: CD5(+), CD19(+), CD23(+), CD200(+), disertai ekspresi lemah pada CD20, CD22, dan immunoglobulin permukaan (sIg). Klonality dibuktikan dengan restriksi rantai ringan Kappa ATAU Lambda saja. Ekspresi CD5 (yang normalnya adalah penanda T-sel) pada sel B adalah kunci pembeda utama CLL dari limfoma sel B lainnya.
3. Sitogenetika iFISH (Interphase FISH) Menentukan faktor prognosis dan stratifikasi risiko sebelum terapi. Kelainan sitogenetika paling sering: del(13q) (prognosis baik), trisomi 12 (prognosis intermediate), del(11q) (terkait gen ATM), dan del(17p) (terkait gen TP53, prognosis buruk). Pasien dengan del(17p) resisten terhadap kemoterapi standar berbasis alkilator/analog purin, sehingga wajib diterapi menggunakan obat target (seperti inhibitor BTK: Ibrutinib / Acalabrutinib).
4. Molekuler RT-PCR / NGS / Sekuensing DNA Analisis mutasi spesifik pengubah manajemen terapi. Status mutasi IGHV (diurutkan menjadi mutated [prognosis baik] atau unmutated [prognosis buruk]) serta mutasi gen TP53 (tanpa del17p). Pemeriksaan status IGHV dan TP53 saat ini menjadi standar mandatori internasional sebelum memulai lini pertama terapi CLL.

MDS (Myelodysplastic Syndromes)

Pilar Diagnosis Alat/Metode Utama Tujuan Utama Target Kunci / Diagnostic Hallmark Catatan Klinis Mandatori
0. Klinis & Lab Dasar (Fondasi) Anamnesis, CBC, Profil Besi & Vitamin B12/Folat Mengonfirmasi sitopenia kronis dan menyingkirkan penyebab anemia sekunder. Sitopenia persisten (Anemia makrositik paling sering, leukopenia, trombositopenia). Gejala: lemas kronis, infeksi berulang. Wajib menyingkirkan defisiensi B12/Folat karena penampakan selnya bisa mirip (megaloblastik).
1. Morfologi Aspirasi & Biopsi Sumsum Tulang, Pewarnaan Prussian Blue Identifikasi tanda-tanda displasia (salah bentuk) sel. Displasia pada ≥ 1 lineage sel, adanya Ring Sideroblasts, jumlah sel blast <20% (jika ≥20% berubah menjadi AML). Adanya anomali morfologi seperti sel Pelger-Huët (neutrofil berinti dua seperti kacamata).
2. Imunofenotip Flow Cytometry Menilai pola pematangan antigen yang menyimpang. Ekspresi antigen yang abnormal/asinkron pada progenitor myeloid (misal: intensitas CD34 atau CD45 yang tidak biasa). Bukan alat diagnosis mandiri, melainkan bukti pendukung kuat jika morfologi bersifat meragukan.
3. Sitogenetika Karyotyping pita G Stratifikasi risiko prognosis (sistem IPSS-R). Kelainan kromosom: del(5q), del(7q), trisomi 8, atau kariotipe kompleks (≥3 kelainan). Pasien dengan del(5q) terisolasi memiliki prognosis baik dan merespons sangat baik terhadap terapi Lenalidomide.
4. Molekuler Next-Generation Sequencing (NGS) Deteksi mutasi somatik untuk diagnosis dan subtipe. Mutasi gen: SF3B1, TET2, ASXL1, RUNX1, TP53 (risiko sangat buruk). Mutasi gen SF3B1 kini menjadi kriteria diagnostik formal untuk subtipe MDS dengan ring sideroblasts (MDS-SF3B1).

MM (Multiple Myeloma)

Pilar Diagnosis Alat/Metode Utama Tujuan Utama Target Kunci / Diagnostic Hallmark Catatan Klinis Mandatori
0. Klinis & Lab Dasar (Fondasi) Kriteria CRAB, Protein Total, Elektroforesis (SPEP/UPEP), sFLC Identifikasi efek destruksi organ akibat protein monoklonal. Calcium naik, Renal failure (Kreatinin naik), Anemia, Bone lesions. Adanya M-spike pada elektroforesis protein. Diagnosis MM tegak jika ditemukan sel plasma sumsum tulang ≥10% DITAMBAH minimal satu kejadian CRAB.
1. Morfologi Aspirasi & Biopsi Sumsum Tulang Menghitung persentase infiltrasi sel plasma. Sel plasma abnormal di sumsum tulang ≥ 10%. Sel plasma terlihat memiliki inti eksentrik dan sitoplasma basofilik pekat. Biopsi sumsum tulang juga berguna untuk mengevaluasi keberadaan plasmasitoma fokal.
2. Imunofenotip Flow Cytometry Membedakan sel plasma normal (reaktif) vs ganas (klonal). Sel plasma ganas mengekspresikan CD138(+), CD38(+), tetapi CD19(-) dan CD56(+). Memiliki restriksi rantai ringan (hanya Kappa atau Lambda). Membantu membedakan MM dengan kondisi poliklonal reaktif akibat infeksi kronis.
3. Sitogenetika iFISH (Interphase FISH pada sel plasma yang dipisahkan) Menentukan kelompok risiko sitogenetika. Translokasi t(4;14), t(14;16), del(17p) [hilangnya gen TP53], atau gain(1q). Kariotipe konvensional sering gagal pada MM karena sel plasma myeloma jarang membelah di laboratorium. FISH wajib digunakan.
4. Molekuler NGS / PCR Deteksi mutasi sekunder dan pemantauan MRD terdalam. Mutasi pada jalur MAPK (KRAS, NRAS) atau BRAF, serta pemantauan klonotipe VDJ untuk MRD. Saat ini terutama digunakan untuk penelitian dan stratifikasi target terapi masa depan (misal: BRAF inhibitor).

Polisitemia Vera (PV)

Pilar Diagnosis Alat/Metode Utama Tujuan Utama Target Kunci / Diagnostic Hallmark Catatan Klinis Mandatori
0. Klinis & Lab Dasar (Fondasi) CBC (Hb/Ht), Kadar Serum Eritropoietin (EPO) Konfirmasi kelebihan eritrosit dan menyingkirkan penyebab sekunder. Hb >16.5 g/dL (pria)/>16.0 g/dL (wanita) atau Ht >49% (pria)/>48% (wanita). Kadar EPO serum subnormal/sangat rendah. EPO yang rendah membedakan PV secara tegas dari polisitemia sekunder (misal: akibat merokok, penyakit paru, atau tumor ginjal).
1. Morfologi Biopsi Sumsum Tulang Evaluasi selularitas jaringan sumsum tulang. Panmielosis (proliferasi simultan sel eritroid, granulositik, dan megakariosit). Menampilkan megakariosit pleomorfik berukuran besar. Biopsi sumsum tulang dapat dilewati jika kriteria Hb/Ht sangat tinggi, EPO rendah, dan mutasi JAK2 positif jelas.
2. Imunofenotip Flow Cytometry Menyingkirkan keganasan myeloid akut/fase lanjut. Tidak ada penanda spesifik untuk PV; pilar ini hanya digunakan jika ada kecurigaan transformasi menjadi AML atau Myelofibrosis. Bukan pilar utama dalam algoritma diagnosis rutin PV.
3. Sitogenetika Karyotyping Menilai adanya evolusi klonal (terutama jika penyakit sudah lama). Sebagian besar normal pada awal diagnosis, namun kelainan seperti del(20q) atau trisomi 9 dapat muncul kemudian. Digunakan untuk pemantauan jangka panjang atau jika dicurigai penyakit berkembang menjadi myelofibrosis pasca-PV.
4. Molekuler PCR Genetik Identifikasi mutasi pemicu (driver mutation) mutlak. Mutasi JAK2 V617F (ditemukan pada ~95% kasus) atau mutasi JAK2 exon 12 (~5% kasus). Jika kedua mutasi JAK2 ini negatif, diagnosis PV hampir pasti dapat disingkirkan.

Trombastemia Esensial / Esensial Trombositemia (ET)

Pilar Diagnosis Alat/Metode Utama Tujuan Utama Target Kunci / Diagnostic Hallmark Catatan Klinis Mandatori
0. Klinis & Lab Dasar (Fondasi) CBC (Hitung Trombosit), Skrining Inflamasi (CRP, Profil Besi) Mengonfirmasi trombositosis ekstrem persisten & menyingkirkan penyebab reaktif. Hitung Trombosit ≥ 450.000 /µL secara persisten. Gejala: sering asimtomatik, atau komplikasi thrombosis (stroke/DVT) dan perdarahan. Wajib menyingkirkan trombositosis reaktif akibat infeksi, inflamasi kronis, atau anemia defisiensi besi (yang bisa menaikkan trombosit).
1. Morfologi Biopsi Sumsum Tulang Membedakan ET dari penyakit mieloproliferatif lainnya (seperti Pre-PMF). Proliferasi lineage megakariosit dengan jumlah megakariosit besar hingga raksasa, matur, dengan inti hiperlobatus. Tidak ada fibrosis retikulin. Tidak boleh ada peningkatan signifikan pada sel eritroid atau granulosit (menyingkirkan PV dan CML).
2. Imunofenotip Flow Cytometry Eksklusi keganasan myeloid lain. Tidak memiliki penanda imunofenotip spesifik untuk penegakan diagnosis ET. Jarang dilakukan, kecuali untuk menyingkirkan diagnosis banding yang meragukan.
3. Sitogenetika Karyotyping / FISH Eksklusi mutlak penyakit CML. Kromosom Philadelphia / fusi gen BCR-ABL1 HARUS NEGATIF. Langkah ini krusial karena CML fase awal sering kali menyamar hanya berupa kenaikan trombosit yang ekstrem.
4. Molekuler PCR / NGS Identifikasi penanda klonalitas genetik. Ditemukannya salah satu mutasi driver: JAK2 V617F (50-60%), CALR (20-25%), atau MPL (3-5%). Sekitar 10-15% pasien bersifat Triple-Negative (tidak punya ketiga mutasi). Pada kasus ini, biopsi sumsum tulang menjadi penentu mutlak.

Terima kasih